В январе администрация Трампа запустила пилотную программу, использующую искусственный интеллект для авторизации или отказа в определенных видах медицинской помощи для пациентов Medicare — федеральной программы здравоохранения для пожилых людей, которая ранее не требовала от врачей предварительного одобрения, называемого предварительной авторизацией.
Вскоре после этого СМИ начали сообщать о катастрофических последствиях: технических трудностях, длительных задержках в принятии решений и оказании помощи, запутанных отказах, разочарованных врачах и пациентах, страдающих от боли. Эти сообщения были в значительной степени подтверждены ранее в этом месяце, когда Electronic Frontier Foundation опубликовала пакет федеральных документов о программе под названием WISeR, который группа получила в ходе судебного разбирательства. Документы включали отзывы от поставщиков медицинских услуг, в том числе от одного, который назвал программу «позором для человечества» и сообщил, что видел пациентов, плачущих от боли в ожидании помощи.
На фоне тревожных сообщений законодатели пытались получить ответы и закрыть программу. Тем временем Счетная палата правительства определила в мае, что чиновники Трампа не следовали надлежащей процедуре при создании программы, ставя под сомнение ее законность. Тем не менее, программа, похоже, продолжается беспрепятственно, с планами расширения в ближайшие годы.
На прошлой неделе член Палаты представителей Сьюзан ДельБен (демократ от штата Вашингтон) инициировала голосование в комитете, чтобы заставить администрацию Трампа выпустить дополнительные документы о WISeR, но республиканцы проголосовали против этой инициативы.
«Ясно, почему администрация делает все возможное, чтобы скрыть эти документы, — заявила ДельБен. — Чем больше американцы узнают о WISeR, тем больше они возмущаются действиями администрации Трампа, которая ставит под угрозу их медицинское обслуживание и пытается приватизировать Medicare».
Технические сбои
WISeR, что расшифровывается как Wasteful and Inappropriate Service Reduction (Сокращение расточительных и ненадлежащих услуг), нацелена на использование ИИ и машинного обучения для обеспечения «надлежащей оплаты Medicare» за отдельные услуги, одновременно принося пользу налогоплательщикам «путем снижения мошенничества, расточительства и злоупотреблений». Программа была запущена в январе в шести штатах — Нью-Джерси, Огайо, Оклахома, Техас, Аризона и Вашингтон — и планируется к реализации до конца 2031 года.
,
На данный момент программа требует предварительной авторизации примерно для дюжины медицинских услуг, включая стимуляцию нервов, эпидуральные инъекции стероидов для снятия боли, цервикальные спондилодезы (постоянное соединение костей шеи), кожные трансплантаты для лечения ран, а также лечение недержания и импотенции.
Согласно документам, опубликованным EFF, внедрение программы было поспешным, а технология не была готова. Один из поставщиков, Innovaccer, был настолько не готов, что попросил правительство отложить запуск, а когда это не было сделано, поставщик настроил свою программу на автоматическое одобрение всех запросов временно.
«Автоматическое подтверждение — единственный доступный путь, позволяющий избежать образования очереди из необработанных предварительных авторизаций и претензий, пока мы завершаем, проверяем и внедряем полное решение, основанное на правилах», — написала Innovaccer в письме правительственным чиновникам.
Но другие продолжили работу. У одного из поставщиков, Zyter, в течение нескольких месяцев наблюдались расхождения в данных, поскольку компания, по-видимому, не понимала разницы между Medicare Part A, который покрывает стационарное/больничное лечение, и Part B, который покрывает амбулаторные услуги. Генеральный директор Zyter, Сундар Субраманиан, сообщил Ars Technica в письменном заявлении, что компания теперь «полностью функционирует по претензиям Medicare Part A и Part B». Компания тесно сотрудничает с федеральными партнерами и поставщиками медицинских услуг для «улучшения опыта», сказал Субраманиан.
Больше отказов, чем одобрений
Другой поставщик, Virtix, оказался отказывающим в предварительной авторизации чаще, чем одобряющим. Согласно еженедельному отчету от 30 марта, Virtix рассмотрел 6 096 запросов на предварительную авторизацию. Было одобрено 2 863, а отказано в 3 233 (53 процента).
Помимо сомнительного количества отказов, решения различных контрактных компаний часто занимали слишком много времени. WISeR предназначена для предоставления решений по авторизации в течение 72 часов, но многие из них занимали недели, а некоторые — месяцы. Документы от EFF раскрывают по крайней мере один запрос, который оставался на рассмотрении в течение 83 дней. В одном из опросов поставщик медицинских услуг сообщил, что «операция была отложена почти на два месяца из-за полного отсутствия связи».
,
В июне стало известно, что Virtix был помещен в План корректирующих действий (CAP) Центрами Medicare и Medicaid Services (CMS) за «несоблюдение» 72-часового срока. В заявлении для Ars Technica Virtix подтвердила, что находится на CAP, но заявила, что с тех пор «сократила среднее время обработки предварительной авторизации до 1,18 дня, а определения предварительной оплаты — до 1,17 дня, что значительно ниже 3-дневного требования WISeR Model».
Virtix заявила, что CAP закончился 14 августа.
Неясно, были ли другие поставщики помещены в CAP. CMS и Министерство здравоохранения и социальных служб не сразу ответили на запрос Ars Technica о комментарии и список вопросов, касающихся WISeR, к моменту публикации.
В своем комментарии для Ars Virtix заявила, что «понимает, что любая задержка в лечении трудна для пациентов, и мы не воспринимаем легкомысленно влияние, которое процесс предварительной авторизации может оказать на людей, испытывающих боль и ищущих облегчения».
«Тем не менее, — продолжила компания, — программа WISeR использует давно установленные [Национальные определения покрытия] и [Местные определения покрытия], установленные CMS, а не Virtix Health, для оценки медицинской целесообразности каждой запрашиваемой процедуры».
Virtix рекомендовала поставщикам рассмотреть возможность повторной подачи запросов на авторизацию и запросить обсуждение с коллегами по поводу отказов.
«Позор для человечества»
Предложение обратиться за поддержкой вряд ли успокоит многих поставщиков, имеющих опыт работы с WISeR. С их точки зрения, технические неполадки, задержки и неожиданные отказы привели к реальным страданиям, и многие поставщики сообщали об отсутствии связи с поставщиками программы при обращении за поддержкой.
Реальность внедрения WISeR, возможно, лучше всего отражена в отзыве одного поставщика медицинских услуг из Огайо, который работал с Innovaccer, поставщиком, который первоначально автоматически одобрял запросы. В ответе на опрос поставщик написал (заглавными буквами) о пациентах, пытающихся пройти минимально инвазивную операцию для лечения компрессионных переломов позвоночника, говоря:
Я БЫЛ ВЫНУЖДЕН НАБЛЮДАТЬ, КАК 3 ПАЦИЕНТА ПЛАКАЛИ У ПОСТЕЛИ ИЗ-ЗА ОТСУТСТВИЯ ОТВЕТА НА ИХ ПРЕДВАРИТЕЛЬНУЮ АВТОРИЗАЦИЮ ДЛЯ ПРОЦЕДУРЫ КИФОПЛАСТИКИ/ВЕРТЕБРАЛЬНОГО УСИЛЕНИЯ. ЭТИ ПАЦИЕНТЫ ИСПЫТЫВАЮТ СИЛЬНУЮ БОЛЬ. МНОГИЕ ОФИСЫ МОИХ ВРАЧЕЙ НЕ ПОЛУЧАЮТ ОТВЕТОВ ОТ INNOVACCER… НЕТ НИКАКОЙ ВОЗМОЖНОСТИ СВЯЗАТЬСЯ С ЧЕЛОВЕКОМ… КАКОЙ ПОЗОР ДЛЯ ЧЕЛОВЕЧЕСТВА В АМЕРИКЕ. ЭТО ТРЕТИЙ МИР.
Другой поставщик из Огайо выразил аналогичное разочарование в Innovaccer по поводу задержек в лечении и отсутствия связи, написав в ответе на опрос, что этот опыт был «чрезвычайно разочаровывающим»:
Задержка в 3–4 дня для необходимых процедур по снятию боли уже трудна для уязвимых пациентов, но когда поставщики не могут получить ответы неделями, ситуация становится неприемлемой… Отсутствие доступной поддержки, подотчетности и своевременной связи вызывает глубокую обеспокоенность. Программы, влияющие на доступ пациентов к медицински необходимым процедурам, должны иметь надежные системы поддержки поставщиков. В настоящее время этот стандарт не соблюдается. Пациенты заслуживают лучшего. Поставщики заслуживают ответов. А системы, разработанные для улучшения ухода, никогда не должны приводить к предотвратимым страданиям.
Innovaccer не ответила на запрос Ars Technica о комментарии. В заявлении для Stat News Innovaccer заявила, что ее технология теперь «полностью работает», и что компания «тесно сотрудничала со всеми нашими партнерами для совершенствования и улучшения программы с момента ее запуска, и мы будем продолжать делать это, ставя пациентов на первое место».
Финансовый стимул отказывать в лечении
На слушаниях в Сенате на прошлой неделе сенатор Пэтти Мюррей (демократ от штата Вашингтон) задала вопросы о WISeR Крису Кломпу, кандидату Трампа на должность заместителя министра HHS, должность, требующую утверждения Сенатом. В своих вопросах Мюррей сосредоточилась не на катастрофическом запуске WISeR; ее интересовало, как программа была разработана.
,
«Получают ли подрядчики в рамках модели — частные компании, проводящие оценку предварительной авторизации — больше денег, если они отказывают в лечении? Просто «да» или «нет»?» — спросила Мюррей в своем вступительном вопросе.
«Насколько мне известно, нет», — ответил Кломп.
Понимание Кломпа неверно, что примечательно, учитывая, что он работал заместителем администратора CMS и руководил Medicare с прошлого года. Документы CMS, включенные в пакет, полученный EFF, ясно объясняют, что компании, внедряющие WISeR, получают финансовое вознаграждение за отказ в запросах на лечение. В плановых документах CMS это описывается как «новый подход к оплате, при котором участники модели получают компенсацию на основе доли сэкономленных расходов».
Документы CMS, написанные в качестве руководства для участников WISeR, далее поясняют, что за каждый отклоненный запрос CMS будет определять, какова была бы эталонная региональная стоимость лечения, а затем выплачивать компании 25 процентов.
Мюррей далее процитировала Управление актуария CMS, которое прямо заявило в меморандуме, что «участники модели будут иметь стимул отказывать как можно большему количеству претензий».
«И что вы думаете, — сказала Мюррей. — В первые три месяца этого года подрядчик из штата Вашингтон отклонил больше запросов, чем одобрил».
Ничтожные штрафы
Кломп защищал программу, говоря: «Насколько мне известно, когда они отказывают в лечении, если делают это необоснованно, существуют значительные финансовые штрафы, и CMMI [Центр инноваций Medicare и Medicaid] внимательно следит за их работой и имеет возможность расторгнуть [контракты]. Мне также известно, что [CMMI] вскоре опубликует отчет или табель успеваемости, который покажет отчет по поставщикам на шести пробных рынках… для обеспечения подотчетности».
,
Согласно документам CMS, Кломп ссылался на «Сводный показатель качества» (Aggregate Quality Score, AQS) — процентный показатель, рассчитываемый для каждой компании, внедряющей модель WISeR. Показатель частично основан на том, правильно ли компании отклоняют или одобряют запросы на лечение, и затем используется как «корректировка качества» платежей для снижения стимула необоснованно отказывать в лечении.
Но документы CMS показывают, что этот штраф за отклонение законных запросов невелик. Компания, получившая оценку AQS от 100 до 85 процентов, получит полную 25-процентную выплату от «сэкономленных» затрат по отклоненным претензиям. Если оценка компании находится в диапазоне от 84 до 60 процентов, она получит 95 процентов от 25 процентов сэкономленных затрат — всего 5-процентное снижение прибыли. Если оценка ниже 60 процентов — неудовлетворительная оценка по школьным стандартам — она получит 90 процентов.
Компании не будут получать оплату, если отказ в авторизации будет обжалован и отменен, но данные свидетельствуют о том, что немногие люди проходят процесс апелляции. Например, в Medicaid Advantage только 11,5 процента отказов в лечении обжалуются, хотя 80 процентов апелляций приводят к отмене отказа.
В то время как Кломп утверждал, что будет обеспечена подотчетность компаний, неправомерно отказывающих в лечении, Мюррей, казалось, отвергла это заверение. Она сказала, что уже слышала от пожилых людей в своем штате — одном из шести, где дебютировала WISeR, — которые страдали неделями от боли, пока их врачи «боролись с этими подрядчиками за одобрение».
Больницы в штате заявили, что ситуация не улучшилась с момента запуска программы в январе.
«Я уже знаю, что CMS планирует расширить это на онкологию, — сказала Мюррей. — Я сделаю все возможное, чтобы остановить это. Это действительно вредит пациентам».
Согласно документам CMS, администрация Трампа планирует расширить систему предварительной авторизации WISeR с лечения рака на воздушный транспорт скорой помощи, расширенную визуализацию (например, МРТ), катетеризацию сердца, кардиостимуляторы, имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) и генетические и молекулярные лабораторные тесты.
Всегда имейте в виду, что редакции могут придерживаться предвзятых взглядов в освещении новостей.
Автор – Beth Mole
